Menu

altYardımcı üreme teknikleri (YÜT) ya da ingilizce adıyla assiste reprodüktif teknikler (ART) kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin özel iğnelerle vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyo veya embriyoların kadın rahmi içine transfer edilmesi mantığına dayalı işlemlerdir.



Yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmaya başlamasıyla bugün bir çok çift bebek sahibi olabilmektedir.  Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.  Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıylaintrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenmenin şeklindedir.
Mikroenjeksiyon ya da kısaca ICSI, yardımla üreme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle yumurtanın içine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nin uygulamaya girmesi ile tüp bebek uygulamalarının ve özellikle de erkek problemlerine bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukça yükselmiş ve yeni ufuklar açılmıştır.

TESE VE TESA olarak adlandırılan yöntemler ise semen örneğinde spermi olmayan ya da sperm üretimi olmasına karşılık dışarı atılamayan durumlar için kullanılan tekniklerdir.  Örneğin erkeğin kanallarının tıkalı olduğu ve testisindeki bol sayıdaki spermi boşalma ile çıkaramadığı durumlarda erkeğin testisinden iğne ile doku alınır, bunun içinden spermler bulunur ve elde edilen spermle döllenme sağlanır. Bu işleme Testisden sperm aspirasyonu kısaca TESA denmektedir. Ya da testisten doğrudan parça/doku örneği alınır ve bu dokudan sperm elde edilir, buna da testiküler sperm ekstraksiyonu çıkarılması (TESE) adı verilmektedir.

TESE işlemi önceleri testisten kabaca bir iki doku parçası almak şeklindeyken şimdilerde operasyon mikroskobu kullanılarak işlem gerçekleştirilmektedir. Bu işleme de mikroTESEdenilmektedir.  Klasik TESE uygulamasına göre hem sperm bulma şansı daha yüksek hem de testise zarar verme olasılığı daha düşüktür.  Testiküler sperm aspirasyonu (TESA) uygulamasında, kanalları tıkalı olan hastalarda sperm aspire edilerek yani negatif basınç ile çekilerek elde edilir.   Tüm tüp bebek uygulamalarında, kullanılan değişik yumurtlama tedavilerinin ortak amacı fazla sayıda yumurta yapımını sağlamaktır. Bu tedaviye kontrollü yumurtalık uyarımı

Tüp Bebek Uygulamaları Hangi Durumlarda Yapılır? 
alt• Rahim kanalları (tüpleri) tıkalı olan kadınlarda
• Sperm fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu durumlarda
• Endometriozis hastalığı nedeniyle karın içinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilemeyen kadınlarda
• İmmünolojik (bağışıklık sistemini ilgilendiren) İnfertilitede
• Bazı Hormonal Bozukluklarda
• Diğer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilememesi durumlarında
• Sebebi yapılan testlerle açıklanamayan İnfertilitede
• Kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla (tutunma öncesi genetik tanı yöntemleri ile beraber)
• Tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda sağlıklı embriyoların genetik tanı yöntemi ile seçilebilmesi amacıyla
• Aşılama yöntemi ile birkaç kez uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememişse

TÜP BEBEK AŞAMALARI NELERDİR ? 
Yumurta Geliştirmesi
Yumurta gelişiminin sağlanması amacıyla değişik uyarıcı hormon ilaçları kullanılmaktadır. Klasik uygulamada yumurta gelişiminin, dışarıdan verilen hormonal ilaçlarla kontrol edilmesi için hazırlık döneminde yaklaşık iki hafta süre ile baskılayıcı hormonlar kullanılmaktadır. Bu hormonlar kişinin kendi kendine uygulayabileceği cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir.  Baskılayıcı tedaviyi takiben 10-14 gün içersinde adet gören hasta, kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile değerlendirilir ve yumurta gelişimini uyaracak hormonal ilaçlara başlanır.  Bu baskılayıcı iğnelerle birlikte gebelik oluştuğunda fetusun sinir sisteminde oluşabilecek kusurları önlemek amacıyla kişiye folik asit desteği de verilir. Buna ek olarak, tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek olan bazı olası mikropların ortadan kaldırılması amacı ile eşlerin her ikisine de kısa süreli antibiyotik tedavisi verilmektedir.   Yardımcı üreme tekniklerinde kullanılan uyarıcı iğnelerin amacı çok sayıda yumurta ve sonrasında da çok sayıda embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Her hasta için, kadının yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre ayrı bir tedavi ve doz şeması belirlenmektedir.

Uygulanan protokollere örnek olarak:
KISA PROTOKOL  GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL  Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
ANTAGONİST PROTOKOL  Adet kanamasının ilk birkaç günü içersinde uyarıcı ilaçlara başlanır ve birkaç gün sonra erken çatlamayı engelleyici antagonist adı verilen ilaçlar eklenerek tedaviye devam edilir
UZUN PROTOKOL  GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yaklaşık olarak yirmibirinci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.

Hangi protokolün size uygun olacağına ve ne dozda ilaç kullanılacağına ilk muayenede karar verilir.   Uyarıcı ilaçların başlanmasını takiben ultrasonografi ve kan tahlilleriile anne adayı takibe alınır.  Başlangıçta daha seyrek olmakla birlikte yumurta gelişimi belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra bazen günlük kontroller gerekir.   Takipler doğrultusunda ilaç dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişimi ortalama olarak 10-12 gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ise çatlatma iğnesi adı verilen son iğne uygulanır ve bundan yaklaşık olarak 36 saat sonra yumurtalar çatlamadan özel iğneler yardımıyla vücut dışına alınır ve laboratuara teslim edilir.  Bilinmelidir ki bu ilaçların kullanılması ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde ilaçlara bağlı olduğu düşünülen sakat bebek gelişimi görülmemiştir.

Yumurtalıklardaki her follikül bir yumurta içeriyor mu?
Hayır. Fakat, eğer çok sayıda folikül mevcutsa tümünü saymak zorlaşır. Bu durumda ultrasonografide gördüğümüzden daha fazla yumurta elde edilebilir. Ancak, ultrasonografide yalnızca bir ya da iki follikülün var olduğu durumlarda maalesef yumurta da elde edilemeyebilir.  Ortalama döllenme oranı % 70-80 olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren de maalesef hiç döllenme olmamaktadır. Bu durumda ise çifte durum hakkında bilgi verilir ve işlem iptal edilir. 

Yumurta Toplama İşlemi
Yumurta toplanması (OPU- Oosit pick up), yumurta çatlatma iğnesinin yapılamasını takiben 36.saatte Ultrasonografi ( USG) probuna ilave edilmiş bir iğne yardımı ile vaginal yolla yapılan bir işlemdir.  Yumurtaların ne zaman toplanacağına kandaki estradiol hormonu düzeyine ve folikül çaplarına bakılarak karar verilir.  Hastanın arzusuna bağlı olarak lokal ya da genel anestezi uygulanabilir.  Genel anestezi istenmesi halinde hastanın bir önceki akşamdan itibaren herhangi  Bir şey yiyip içmemesi gerekeceğinden hastanın önceden bilgilendirilmesi gerekmektedir. Vaginal USG eşliğinde iğne yardımı ile yumurtalıklara ulaşılarak her bir folikül teker teker aspire edilip, steril tüplere alınır. Tüpler embriyoloji laboratuarına verilerek yumurta varlığı araştırılır.  Folikülden ilk aspirasyonda yumurta bulunamazsa folikül yıkanır. Yumurta bulunduktan sonra diğer foliküllere geçilir. Yumurta toplama işlemi yaklaşık 15-20 dakika sürer, hastalar tarafından tolere edilebilen ciddi ağrıya yol açmayan bir işlemdir.  Bazen kasık ve karın ağrısı oluşabileceğinden parasetamol türü ağrı kesiciler alınmasında herhangi bir sakınca yoktur. İşlemde karşılaşılabilecek durumlardan biri iğnenin girdiği yerde oluşabilecek küçük kanamalar, diğeri ise enfeksiyondur. Kanama basit tamponaj işlemi ile giderilir.  Enfeksiyon ise antibiyotik tedavisi ile kontrol altına alınır. Ancak bu oran %1 den daha düşüktür.

Tüp içerisinde embriyoloji laboratuarına verilen folikül sıvısı embriyolog tarafından mikroskop altında değerlendirilir ve doktora bilgi verilir. Folikül sıvısı içerisinde görülen yumurta pipet yardımı ile alınır, özel besi yerlerinde yıkanarak başka bir petriye alınır. Mikroenjeksiyon işlemine başlamadan önce 2 saat inkübatörde bekletilir.

Toplanan yumurtalara tüp bebek (IVF) mi yoksa mikroenjeksiyon mu uygulanacağı konusunda karar verirken hastanın yaşı, yumurta sayısı, kalitesi, sperm durumu(sayı, hareket ve şekil) daha önce deneme olup olmadığı, PGD uygulanıp uygulanmayacağı konuları değerlendirilir. Tüp bebek uygulanma kararı verilmiş olsa dahi genellikle yumurtaların bir kısmına mikroenjeksiyon yapılır. Bunun amacı beklenmeyen bir döllenme başarısızlığını engellemektir. 

Tüp Bebek (IVF) uygulamasına karar verilmiş ise yumurtalar toplandıktan 4 saat sonra yumurta ve yıkanmış spermler bir tüp içerisinde ya da kültür petrisinde damla içerisinde karşılaştırılır.  Bu işlem yumurta başına düşen sperm sayısı hesaplanarak yapılır.  Bu işlemde sperm, döllenmeyi kendisi gerçekleştirir.  18-20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır.


Sperm parametreleri normal sınırların altında olduğunda, örneğin; sayının az, hareketin düşük olduğu durumlarda ya da normal morfolojinin %4'ün altında olduğu durumlarda spermin yumurta dölleme yeteneği çok azdır.  Hatta şiddetli erkek infertilitesi dediğimiz daha ileri durumlarda sperm yumurtayı kendisi dölleyemez.  Bu durumda Mikroenjeksiyon tercih edilmelidir. Yumurta sayısının az olduğu ya da yumurta kalitesinin düşük olduğu durumlarda da mikroenjeksiyon uygundur.  Hatta sperm ve yumurta kalitesinin iyi olduğu ancak daha önceki uygulamalarda düşük döllenme oranı gözlenen hastalarda da mikroenjeksiyon tercih edilir.

Mikroenjeksiyon uygulanacak yumurtalar önce mekanik ve enzimatik işlemlerden geçirilerek etrafındaki kumulus adı verilen hücrelerinden temizlenir. Temizlenen yumurtaların olgunluğu değerlendirilir. Metafaz -II adı verilen yumurta mikroenjeksiyon uygulayacağımız olgun yumurtadır.  Metafaz-I yumurta henüz tam olgunlaşmadığı için mikroenjeksiyon yapılamaz. Profaz-I yumurta ise germinal vezikülü olan, olgun olmayan yumurtadır.  Dolayısı ile mikroenjeksiyon yapılamaz.  Metafaz-I yumurtalar gün içerisinde gelişip Metafaz-II olursa mikroenjeksiyon yapılır.  Yumurtalar aynı zamanda sitoplazmik açıdan da embriyolog tarafından değerlendirilir.

alt


Mikroenjeksiyon mikromanuplatör dediğimiz mikroskopta gerçekleştirilir. Belli açılar verilerek hazırlanan 2 cam pipet kullanılır. Bunlardan biri yumurtayı sabitleyen tutucu pipet, diğeri ise spermi yakalayıp hareketsizleşmesini sağladıktan sonra yumurtanın içerisine enjekte ettiğimiz enjeksiyon pipetidir.  Burada sperm doğrudan yumurtanın içine bırakıldığından IVF yöntemine göre döllenme oranı daha yüksektir.


İşlem bittikten sonra yumurtalar yeni bir besi yerine alınarak inkübatöre kaldırılır. 18-20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Döllenme kontrolü yapılırken biri yumurtadan diğeri spermden gelen 2 pronükleus (çekirdek) olması beklenir. Her yumurta için ayrı ayrı değerlendirilir ve görülen herhangi bir özellik not edilir. Yumurtalar temizlendikten sonraki işlemlerde değerlendirilmiş her oosit transfer edilene kadar basamak basamak takip edilir.

alt


Embriyonun doğal süreçteki beslenme ihtiyacı ve bu ihtiyacı karşıladığı kaynak zamanla değişir.  Bunu vücut dışındaki ortamda sağlamak için farklı gelişim dönemlerinde farklı besi yerleri kullanılır.

Embriyo Transferi :
Döllenme kontrolü yapılan embriyolarda 2. gün bölünme olup olmadığına bakılır. Bölünme olmuşsa kaç hücreli (blastomerli) olduğu, blastomerlerin eşitliği, fragmantasyon oranı ve diğer bazı parametrelere bakılarak embriyo kalitesi değerlendirilir. Embriyo transferi 2.günden 5.güne kadar herhangi bir günde yapılabilir. Embriyo kalitesi, gelişen embriyo sayısı, hastanın yaşı, genetik tanı yapılıp yapılmaması gibi durumlar göz önünde bulundurularak transfer yapılcak güne karar verilir. Merkezimizde genellikle 3.gün transferi yapılmaktadır. Ancak embriyo kalitesinin iyi olduğu, embriyo sayısının fazla olduğu durumlarda hastanın yaşı da uygunsa, çoğul gebeliği önlemek açısından embriyonun daha ileri evresinde yani blastosist evresinde 5.gün transfer yapmayı tercih ediyoruz. Transfer işleminde hasta muayene posizyonunda yatırılır ve sonra steril kültür sıvıları ile vajina ve rahim ağzındaki mukus adı verilen salgılar temizlenir. Embriyolardan en iyi olanları seçilerek bir transfer katateri yardımı ile ultrason eşliğinde anne rahmine yerleştirilir. Bu işlem kısa süreli ağrısız bir işlemdir. Embriyoların durumu ile ilgili bilgi verilir, kısa süreli bir istirahattan sonra ilaç bilgisi verilerek hasta evine gönderilir.

alt 

Assisted Hatching (Yardımla Yuvalanma) :
Embriyonun etrafında onu koruyan zona pellucida dediğimiz kabuk gibi bir zar yapısı vardır.  Doğal gelişim sürecinde embriyo belli bir büyüklüğe geldiğinde bu zar açılır (hatching) ve embriyo rahim iç duvarına tutunur. Bu zar bazen kalın olabilir.  Bu durumda embriyonun rahim iç duvarına tutunması zorlaşır.  Bu riski azaltmak için zona pellucida belli bir bölgesinden inceltilir. Bu işleme assisted hatching denir.  Mekanik kimyasal ya da lazer yöntemi kullanılabilir. Merkezimizde inceltme işlemi için lazer yöntemi kullanılmaktadır.

Embriyo Dondurma:
Transfer edilen embriyolar dışında kalan hastaya ait fazla sayıda kaliteli embriyo varsa bunlar dondurulabilir. Dondurulmuş embriyoların daha sonraki uygulamalarda çözülerek transfer edilmesi ile kadının tekrar tedavi gereksinimi ortadan kalkar. Bu aşamada hastaya yalnızca rahim içerisini hazırlayıcı ilaçlar verilir. Bu durum hem psikolojik hem de ekonomik olarak avantaj sağlar.   Dondurulmasına karar verilen embriyolar dondurma ve çözme işlemlerinde zarar görmemesi için aşamalı olarak kriyoprotektan dediğimiz kimyasallarla dengelenir. Embriyo dondurmak için 2 yöntem uygulanabilir.

1)Yavaş dondurma
2)Hızlı dondurma(vitrifikasyon)


Embriyolar dondurulduktan sonra çözülünceye kadar -196 C derecede sıvı nitrojen içerisinde saklanır. Embriyoların -196 C derece gibi bir sıcaklığa kadar soğutulması sırasında embriyonun sıvı içeriği nedeni ile oluşabilecek buz kristalleri embriyonun bütünlüğüne zarar verebileceğinden, soğutma işlemi yavaş dondurma tekniğinde kademeli olarak koruyucu kimyasallar kullanılarak gerçekleştirilir.   Vitrifikasyonda buz kristallerinin hiç şekillenmediği vitröz ya da camsı bir yapı yaratılarak, hücrelerin direkt olarak sıvı azot içerisine daldırılmasıyla dondurulmaları sağlanmaktadır.   Dondurulmuş embriyoların çözülmesinde de yine özel koruyucu kimyasallar kullanılarak tam tersi işlemler uygulanır. Çözülen embriyoların canlılıklarını devam ettirdikleri, büyüdükleri izlendiği takdirde transfer edilir. Embriyolar sıvı azot içinde beklediği sürede değil dondurma ve çözme işlemleri esnasında zarar görebilir.